La Obra Social del Estado Fueguino (OSEF) abonará a los prestadores el 100% del valor de las prestaciones en los casos en que el afiliado esté exceptuado de pagar el coseguro. La resolución establece que la facturación a la obra social deberá incluir tanto el valor de convenio como el importe que, de no existir la exención, correspondería abonar al beneficiario.
Los prestadores deberán facturar a la obra social el 100% del valor convenido, incluido el importe que en otros casos paga el afiliado. La medida alcanza a las prestaciones con cobertura integral o especial que prevén esa exención y mantiene el régimen general de coseguros.
El mecanismo se aplica cuando la normativa nacional, provincial o interna de la OSEF exime del pago de coseguros a los afiliados incorporados a programas de cobertura integral o especial. La resolución identifica las prestaciones alcanzadas y contempla que se incorporen otras cuando una disposición legal, reglamentaria o de la obra social establezca esa exención.
Entre los casos incluidos figura la cobertura materno-infantil, que comprende la atención de la afiliada durante el embarazo, el parto y el puerperio, y la del recién nacido hasta que cumpla el primer año de vida. También alcanza a las personas con discapacidad incorporadas al Sistema de Prestaciones Básicas establecido por la Ley Nacional 24.901.
En el caso de los pacientes oncológicos, la medida abarca las prestaciones vinculadas con el diagnóstico, el tratamiento, el seguimiento y los cuidados paliativos de la enfermedad. Para las personas con diagnóstico de VIH, el área competente determinará qué prestaciones quedan comprendidas y podrá hacerlo según las características de cada caso.
La resolución incluye, además, a los afiliados que realizan tratamientos de reproducción médicamente asistida y a quienes están exceptuados del pago de coseguros por la Resolución de Presidencia OSEF 1274/2023 o por las disposiciones que en el futuro la modifiquen o sustituyan.
En los fundamentos de la medida, la Presidencia de la OSEF sostuvo que “corresponde evitar que la exención del pago de coseguro reconocida al afiliado produzca una disminución en la retribución convenida con los prestadores”. Según el organismo, una reducción en el monto que perciben podría afectar la prestación de los servicios, generar diferencias en la atención o desalentar la cobertura de pacientes que requieren prácticas de alta complejidad o seguimiento permanente.
La resolución aclara que la medida “no implica la eliminación del régimen general de coseguros vigente”. El cambio se limita al financiamiento de las prestaciones para las que ya existe una exención: en esos casos, el prestador factura a la OSEF el importe total y el afiliado mantiene la cobertura sin pagar el coseguro.
